SPIS TREŚCI
Ludwika Malewska-Mostowicz - Statystyki nie dają obrazu jasnego - co się z nami dzieje - pod względem wielofunkcyjnego zasięgu chorób serca. Różne warunki przyrodnicze i kulturowe - to środowisko, gdzie powstają rozmaite obrazy (kliniczne, biochemiczne, psychologiczne, społeczne) - powstają różne obrazy schorzeń serca i schorzeń osobowości, w rezultacie. Jak tu rozmawiać - skoro temat trudny, a ludziom potrzebna nadzieja?
Barbara Lubiszewska - Porozmawiajmy o niektórych problemach społecznych, moralnych i technicznych kardiologii. Choroba - nie powstaje w próżni. Leczenie - zależy także od każdego z nas (nie tylko - od lekarzy). Skuteczność leczenia zależy od szans przetrwania nadziei.
L.M.M. - Czy można zapytać: jakie są możliwości diagnostyczne, jeśli chodzi o choroby serca?
B.L. - Właściwie, lepiej jest przeformułować to pytanie. Nie warto mówić o diagnostyce - w ogóle. Trzymajmy się - konkretu.
Diagnostyka - zależy od rodzaju schorzenia. Wygląda inaczej - w chorobie wieńcowej, inaczej w przypadku wrodzonych wad serca, inaczej w chorobach mięśnia sercowego.
L.M.M. - Czy leczenie rozmaitych chorób serca zależy od poziomu technicznego medycyny?
B.L. - Tak - choć nie tylko. Poziom techniki - to aparatura - pozwalająca na stosowanie wielu nowych metod. Przede wszystkim - ważne jest zastosowanie metod wizualizacji.
L.M.M. - Czy znaczy to, że tradycyjna diagnostyka nie już przydatna?
B.L. - Wręcz przeciwnie. W większości schorzeń - tradycyjne metody okazują się decydująco skuteczne.
Chorobę wieńcową, na przykład, rozpoznaje się na podstawie wywiadu. Nowoczesne metody wizualizacji rozstrzygają wątpliwości diagnostyczne. Dają możliwość uwidocznienia szczegółów anatomicznych. Wyraźny obszar szczegółów jest konieczny - do podjęcia decyzji o leczeniu chirurgicznym - zarówno w przypadku choroby wieńcowej jak i wad serca.
Metod wizualizacji jest wiele. Pozwalają spojrzeć inaczej, głębiej, wszechstronniej, w różnych płaszczyznach i poziomach na organizm żywy. Oglądać (inaczej wizualizować) można nie tylko serce, ale i cały organizm.
L.M.M. - Wydaje mi się, że w życiu potocznym porozumienie między pacjentem i lekarzem odbywa się, głównie na podstawie metod tradycyjnych i zwyczajnej rzetelnej rozmowy (wywiadu).
B.L. - Tak jest. Ale nie tylko... W konsekwencji, zdarza się, że nie jesteśmy bardzo oddalenie od wszechstronnej diagnostyki - stosowanej w krajach - o których wiemy, że mają wysoki poziom techniczny medycyny (na przykład - USA, Niemcy, Francja, Holandia). Są też dziedziny (między innymi - kardiologia interwencyjna), gdzie możemy się równać z Zachodnią Europą.
L.M.M. - Cóż to jest - kardiologia interwencyjna?
B.L. - Jest to metoda leczenia chorób bez otwierania klatki piersiowej (chorób do niedawna leczonych tylko chirurgicznie).
W niektórych przypadkach choroby wieńcowej, na przykład - dokonuje się rozszerzenia zwężonej tętnicy - specjalnie skonstruowanym cewnikiem. Istnieje coraz bardziej wymyślne i precyzyjne instrumentarium - służące do (1) wycinania, (2) zgniatania - blaszek miażdżycowych, a także do (3) rozszerzenia ścian tętnic.
L.M.M. - Jeżeli medycyna ma dzisiaj duże wątpliwości (zarówno - co do radykalnych decyzji - jak i ich braku) - to dlaczego tym stanem niepewności udręcza się pacjenta?
B.L. - Wcale tak być nie musi. Skuteczne leczenie zależy od (1) kompetencji, (2) odpowiedzialności, (3) uzasadnionej i szybkiej decyzji lekarza.
L.M.M. - "Typowy pacjent polski" - nie musi być dziwacznym osobnikiem - udręczonym z powodu biegania po rozmaitych laboratoriach, ogłupiałym od sprzecznych interpretacji (wielokrotnie powtarzanych) badań?
B.L. - Oczywiście - że tak być nie musi. Wędrówki - można, prawdopodobnie, skrócić. Jest to kwestia - kompetencji lekarza i zaufania pacjenta. Mądry lekarz (w znaczeniu - dobrze przygotowany, wszechstronny, myślący analitycznie i syntetycznie zarazem) - to ważne.
Dobre warunki techniczne, sanitarne także (bo te należą również do poziomu techniki) - są to niezbędne czynniki skutecznego leczenia.
L.M.M. - Czy nie sądzi Pani, że formuła przysięgi Hipokratesa obciąża lekarza szczególnie dużą odpowiedzialnością?
B.L. - W punkcie tym widzę znaczne różnice między zwyczajami polskimi a tym, co dzieje się poza naszym krajem.
Otóż, w ośrodkach zachodnioeuropejskich zetknęłam się ze zjawiskiem tak zwanej odpowiedzialności integralnej lekarza - jako jednostki (uwikłanej w środowisko przyrodniczo-kulturowe) ale i jako - osoby.
L.M.M. - Cóż to, konkretniej, znaczy?
B.L. - Lekarz odpowiada - od początku do końca - za skuteczność leczenia. Z laboratoriów - są mu dostarczane systematycznie - wyniki badań - według jego zleceń. W każdej chwili - lekarz (prowadzący i odpowiedzialny) może skontrolować stan zdrowia pacjenta - na wszystkich niemal (dostępnych w danym ośrodku) aparatach diagnostycznych (o ile nie wymaga to od niego szczególnej wiedzy technicznej).
Wreszcie, lekarz prowadzący - na własną odpowiedzialność - analizuje, porównuje i syntezuje wyniki badań. Wzbogaca je o konsultacje uzupełniające. Prowadzi, projektuje oraz interpretuje proces leczenia.
L.M.M. - Czy trudno, zatem, być lekarzem prowadzącym - i - całkowicie odpowiedzialnym - w sposób integralny, zupełny, syntetyczny, wszechstronny - za losy pacjenta?
B.L. - Istnieją na świecie różne modele medycyny. odrębne osobowości lekarza, pacjenta. Inna jest wreszcie (w różnych krajach) kultura życia codziennego. A cóż dopiero - "kultura życia medycznego" - jeśli tak można w skrócie powiedzieć.
Do tej drugiej kultury należą np. dobre zwyczaje - przeglądania (na bieżąco) literatury specjalistycznej, orientacji w kwestii prac badawczych (prowadzonych w najważniejszych ośrodkach na świecie).
L.M.M. - Jak ważna jest "kultura życia medycznego"?
B.L. - Nadzwyczaj ważna. Jeżeli istnieje, wtedy można uniknąć nieprzyjemnych sytuacji, kiedy to ignorancja - rodzi nieporozumienia i tragedie.
L.M.M. - Wydaje się - że wszelkie "nieporozumienia medyczne" mogą być groźne i dla lekarza i dla pacjenta?
B.L. - Tak też być może.
Odkrywanie istotnych czynników skutecznego leczenia...
L.M.M - Skuteczne i odpowiedzialne leczenie - zależy (czy nie zależy) od maksymalnie dobrej orientacji w stanie medycyny światowej?
B.L. - Pytanie retoryczne. Orientacja jest konieczna. Szkoda czasu i zdrowia pacjenta - na jałowe spory i powielanie tych samych badań - bądź na badania pseudonaukowe. Trzeba korzystać, na bieżąco, z osiągnięć już istniejących oraz... iść dalej.
L.M.M. - Materiał porównawczy, umiejętność modelowego myślenia, znajomość najnowszej metodologii badań medycznych (i wspomagających) - to jest ideał lekarza i leczenia...Czy... do wykorzystania w warunkach polskich?
B.L. - Tak. Najnowsze metody diagnostyki, metody interpretacji procesu leczenia - Są i u nas do wykorzystania w praktyce.
Brakiem "kultury życia medycznego" jest "dublowanie prac" - które już gdzieś - kiedyś zostały wykonane. Na szczęście - i w Polsce od kilku lat - funkcjonują Komisje Etyczne, które zatwierdzają (pod względem etycznym i merytorycznym) wszelkie "badania na ludziach".
Przestrzegałabym, np. przed dublowaniem (i to w gorszej wersji) szeroko na świecie prowadzonych badań lub przed prowadzeniem ich (często z braku środków) w sposób mało skuteczny albo - wręcz szkodliwy dla pacjenta.
L.M.M. - Czy poprawa stanu nauki i lecznictwa w Polsce - nie jest czasem kwestią niewielkiego już nawet wkładu pracy? Co to znaczy - w praktyce? Może - wchodzi w grę - poprawa poziomu - erudycji medyków, poprawa umiejętności twórczego myślenia, sztuka wprowadzania prostych usprawnień - w miarę naszych możliwości?
B.L. - Jest to możliwe. Według niektórych koncepcji zachodnich - (np. stosowanych niegdyś w Szpitalu Królowej Wilhelminy w Utrechcie) - lekarz stara się skrócić czas pobytu pacjenta w szpitalu, okres przygotowawczy do zabiegu operacyjnego, pobyt w szpitalu po operacji.
Trzeba dodać, że (1) czas i (2) uchwycenie "optymalnego momentu" (na każdym etapie leczenia) - to bardzo ważne czynniki procesu leczenia.
L.M.M. - Od czego zależy skutek pracy lekarza tj. uchwycenie "punktu optimum"? Według moich niefachowych intuicji zależy od dalszych czynników procesu leczenia: (3) psychologii, (4) techniki, od (5) całokształtu warunków, (6) od konkretnej relacji "pacjent - lekarz" - co najmniej od wymienionych czynników życie ludzkie... zależy?
B.L. - (7) Dalej... dobra aparatura diagnostyczna, (8) sprawne leczenie kompleksowe - operacyjne, farmakologiczne, (9) a czasem tylko - umieszczenie pacjenta w odpowiednich warunkach... To wszystko służy - do uchwycenia "punktu optimum" w procesie przywracania pacjenta do zdrowia.
L.M.M. - Sztuka odkrywania "punktu optymalnego" w procesie leczenia - nie musi być łatwa? - Leczenie - to (powtarzam) czas, sytuacja... ale i (10) kunszt lekarza, (11) nastawienie pacjenta...
B.L. - "Sztuka leczenia" tj. kunszt - bywa czynnikiem pozytywnym, a bywa negatywnym...
L.M.M. - (12) Dobra i szybka diagnostyka - skraca czas leczenia i czyni je optymalnym - jeszcze i w innym ważnym względzie - ogranicza ilość dodatkowych stresów. Czy jest to ważne?
B.L. - Szczególnie w przypadku leczenia dzieci - jest to najważniejsze (np. gdy chodzi o wrodzone wady serca). Czas i "moment optymalny" oraz (13) zmniejszenie stresu, (14) jak najszybsze wprowadzenie dziecka do normalnych sytuacji życiowych - mają decydujące znaczenie.
L.M.M. - W sensie biologicznym i kulturowym - wybór "momentu optymalnego" w leczeniu chirurgicznym - to wielka odpowiedzialność... (15) - czy tak?
B.L. - Tak. Drogowskazy podstawowe w polu podjęcia odpowiedzialności - to wiedza, intuicja, przysięga Hipokratesa, etyka lekarska.
A ponadto - są różne postawy. Zdarza się, że ktoś lubi ryzyko, odpowiedzialność integralną: rzuca swoje życie na szalę pracy czy poświęcenia. Inny zaś - poprzestaje na uczestnictwie w zjawisku odpowiedzialności zbiorowej. Duże, w tym zakresie, istnieje zróżnicowanie. Zależy od zawodu, posłannictwa, zwyczajów, kręgu kulturowego. Dawny i przyszły sens przysięgi Hipokratesa - nie są tak bardzo - od siebie i od nas odległe. Spójrzmy na istotny współczynnik zasady "ratowania życia": ratować życie tak - aby nie szkodzić...
L.M.M. - Niewielki jest dystans teoretyczny (bo praktycznego raczej nie ma) między: (1) czynnikami sytuacji (skutecznego) leczenia chorych, (2) podstawowymi problemami medycyny, (3) rozwojem techniki i nauk biologicznych, (4) aktualnym poziomem nauki międzykulturowej, interdyscyplinarnej, zastosowanej praktycznie - do ratowania i ochrony ludzkiego życia, (5) przemianami postaw i wartości. A jak - nie szkodzić?
B.L. - Jak nie szkodzić? O tym mówi wiedza i praktyka lekarza. Przy rozstrzyganiu problemów moralno-filozoficznych zbyt często odwołujemy się tylko do jednego rodzaju tradycji. Zapominamy, że życie niesie ich wiele. Lekarz powinien mieć wiedzę i intuicję, także o różnych metodach, tradycjach, kulturach, krajobrazach.
L.M.M. - Międzykulturowe i pogłębione ekologiczne spojrzenie?
B.L. - Zapewne - tak. Chronić (co tylko można) przed destrukcją. Oto, w cytowanym kontekście, intuicja moralna jest niezbędna, bo stale dokonujemy wyborów wśród konkretnych i uniwersalnych wartości. Rozwój techniki, także w medycynie, przynosi kontrasty - zawarte w polu między nadzieją a beznadziejnością. Technika budzi często lęk lub nabożny niemal szacunek.
L.M.M. - Jak wiele w opiniach potocznych jest mitów, a ile rzeczywistych faktów - stwarzających chorym nadzieję?
B.L. - Medycyna ratuje życie. Chroni przed nadmiarem cierpienia.(Ma również swoje odwrotne oblicze - ale to już inny temat.)
Wybory moralne w medycynie - to szczególnie trudny temat. Technika - to szybkość i skuteczność działania. Moralność - to sfera odpowiedzialności.
Przykład banalny - oto wrodzona wada serca - wykryta i operowana w optymalnym momencie życia dziecka - daje mu niemal wszystkie szanse. Każdy typ wady - to inne "optimum momentu" i inne warunki operacji. Jeden typ - wymaga interwencji chirurgicznej - już w początkowych dwóch tygodniach życia, inny - w pierwszym półroczu, jeszcze inny - w trzech pierwszych latach itp. Przerwanie nienormalnego procesu rozwoju serca i organizmu (w odpowiednim momencie i w odpowiedni sposób) - to już bardzo dużo.
L.M.M. - Co sądzi Pani o kompleksowym postępowaniu w medycynie?
Czy nie jest to wersja pytania "jak ratować przed destrukcją, zniszczeniem"?
B.L. - Jest to wersja - ogólniejszego pytania - "przeciw zniszczeniu - co czynić"?
Uważam, że leczenie powinno być wyłącznie kompleksowe, a nie rozdzielone na "części organizmu" i "poszczególne specjalności". (Mniejsza jest wówczas możliwość lekarskiego błędu, kiedy lekarz myśli kompleksowo).
L.M.M. - Poproszę Panią o kilka prostych informacji na temat najnowszych metod diagnostyki.
B.L. - Wymieniam kilka ważnych metod. Zainteresowanych odsyłam do literatury fachowej czy popularnonaukowej.
Ze znanych ogólnie zapisów pracy serca - przypominam najważniejsze metody. Elektrokardiogram (1) oraz Ekg wysiłkowe (2) - nadal rozstrzygają wątpliwości przy rozpoznaniu choroby wieńcowej.
Do mniej znanych (zapisów i obrazów) - należy echo-kardiografia (3). "Echo pokazuje" struktury serca (ich zmiany i dynamikę) - dzięki zastosowaniu ultrasondy.
Echo wielowymiarowe (4) może być stosowane - jako dwuwymiarowy, a nawet teraz już trójwymiarowy ogląd serca w jednej lub w wielu płaszczyznach.
"Echo" - w odmianie jeszcze bardziej złożonej i dynamicznej, tj. Doppler-kolor (5) pokazuje dynamikę przepływów krwi.
Izotopowe badanie serca (6) działa na zasadzie powinowactwa izotopu (wprowadzonego do organizmu) - powinowactwa do mięśnia sercowego lub do krwinek. W wyniku badania izotopowego otrzymujemy - dynamiczny obraz jam serca i dużych naczyń (angiografia izotopowa (6a)). Możemy obliczyć przepływy krwi lub otrzymać mapę ukrwienia serca - w spoczynku lub w stanie wysiłku (scyntygrafia (6b)).
Do badań wszechstronnych należy tomografia komputerowa (7). Obejmuje cały organizm - w wielu przekrojach i poziomach. Działa na zasadzie rentgena.
Pozytronowa tomografia komputerowa - PET (8) jest osiągnięciem w zakresie wizualizacji - docierającej do poziomu molekularnego organizmu. Pozwala, szybko i sprawnie, wykryć rozmaite zmiany strukturalne i funkcjonalne, np. zaburzenia metabolizmu.
(W Polsce niestety nie jest dostępna.)
Metodą, którą stosuje się powszechnie na świecie - nie tylko w makro-wymiarze (w oglądaniu organizmu), lecz jako uzupełnienie obrazu mikroskopowego (wraz z innymi podobnymi metodami) - jest Rezonans Magnetyczny (9). Aparat tego rodzaju (poza bardzo precyzyjnym obrazowaniem poszczególnych narządów - w dowolnych płaszczyznach i przekrojach (9a)) - pozwala stwierdzić przestrzeń działania (spektrum działania(9b)) jakiegoś czynnika czy składnika organizmu. Lekarz jest w stanie obserwować "wnętrze pacjenta" - jako pole funkcjonowania wybranego czynnika (czy czynników) w polu magnetycznym. W ten sposób (poprzez spektrografię) - obserwujemy poziom tlenu w tkankach, stopień koncentracji któregoś z enzymów, zmiany w poziomie i stopniu koncentracji wybranego składnika (np. fosforu).
Wreszcie - metody inwazyjne - cewnikowanie serca (10) - nadal bywają niezastąpione - jako metody diagnostyczne i nawet terapeutyczne - w różnych przypadkach chorób serca i naczyń. Uważane są za często decydujące w diagnostyce i leczeniu - wad serca i chorobie wieńcowej.
L.M.M. - Jakie znaczenie ma metoda cewnikowania serca - w rozwoju kardiologii?
B.L. - Metoda ta pozwoliła na powstanie i rozwój kardiologii interwencyjnej.
L.M.M. - Jak daleko można dziś posunąć diagnostykę i interwencje - dzięki cewnikowaniu serca?
B.L. - Możemy - dokonać tak zwanej biopsji serca (11), tj. następuje pobranie wycinka mięśnia sercowego. A za pomocą odpowiednio skonstruowanego cewnika można dokonać - rozszerzenia bądź udrożnienia tętnicy czy żyły, założyć rodzaj samorozprężającej się sprężynki do tętnicy (tzw. stent), poszerzyć zwężoną zastawkę (12); - wreszcie zamknąć nieprawidłowe połączenia - wrodzone lub nabyte (13). A także założyć - specjalny rodzaj cewnika - pozwalającego na perfuzję (14), tj. na doprowadzenie krwi. W zamykanej tętnicy - można zmierzyć przepływ krwi przez zwężone miejsce - metodą dopplera śródnaczyniowego (15), a nawet - obejrzeć wnętrze tętnicy mikroskopijną sondą ultradźwiękową - tj. wykonać echo śródnaczyniowe (16).
L.M.M. - Jest Pani autorką wielu prac naukowych, referatów wygłaszanych na międzynarodowych i polskich konferencjach kardiologicznych. W roku 1998 - przewodniczy Pani obradom jednej z sesji Międzynarodowego Kongresu Kardiologów w Wiedniu. Medycyna, kultura i przyroda rozmaitych krajów - to kontekst, w którym należy widzieć naszą rozmowę. Czy tak?
B.L. - Sztuka i natura - towarzyszą człowiekowi w jego wędrówkach - czy chce tego czy nie.
Każdy ma swoje ulubione miejsca, utwory, pejzaże, spotkania.
L.M.M. - Gdyby pamiętał - o tym - może mógłby nie chorować...? - W pobliżu jakich arcydzieł, wśród jakich krajobrazów - czuje się Pani najlepiej?
B.L. - Urzeka mnie Florencja swoim spokojnym pięknem i nasyceniem ogromną ilością dzieł sztuki; lubię małe włoskie czy holenderskie miasta z architekturą na miarę zwykłego człowieka, gdzie się nie czuje przytłoczenia "wielkim nadmiarem". Ale i fascynuje mnie Barcelona z szalonymi lub baśniowymi wręcz dziełami Antonio Gaudiego.
L.M.M. - Czym jest dla Pani - sztuka?
B.L. - Zadziwiające odkrycia sztuki współczesnej (też użytkowej) cieszą mnie ogromnie. Muzykę - mam w sobie - na sposób zupełnie oczywisty (mój ojciec, długie lata grał na klarnecie w Teatrze Wielkim). Kończyłam szkołę muzyczną.
L.M.M. - Co zrobić - żeby człowiek nie niszczył otaczającego go świata - skoro jest piękny?
B.L. - Wszystko - co powiem - to będzie za mało: (1) nie rozpowszechniać brzydoty, barbarzyństwa, zniszczenia, głupoty i kłamstwa; (2) powodować - żeby dzieci uczyły się - piękna, dobra, mądrości.
Skąd się uczyć? (3) Uczyć się - z przekazu Rodziców, Dziadków, z intuicji i życzliwego kontaktu - z człowiekiem, arcydziełem, naturą... (4) Przypominać o więzi pozytywnej ludzi, zbiorowości, pokoleń... (5) Odnawiać pamięć indywidualną i zbiorową o dziedzictwie przyrodniczo-kulturowym.
A jak?
Hipokrates powiadał: istnieje obowiązek ratowania ludzkiego życia (nie tylko ludzkiego) - w każdym sensie; przede wszystkim - jednak starajmy się - nie szkodzić.
L.M.M. - Dziękuję serdecznie za rozmowę.
Warszawa 1982 - 1992 - 1998
Copyright by Ludwika Malewska-Mostowicz - Laboratory of
Intercultural Translation
[Ostatnia modyfikacja: 24 maja 2001 r.]
Adres e-mail: lpm@kki.net.pl